УВЕДОМЛЕНИЕ
Исполнитель _____________ доводит до сведения Потребителя (Заказчика) ___________________
Дата «___»_______20___г. о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя._____________________________________________________
(подпись потребителя)
ДОГОВОР №__________
НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.
__.__._____г.
ООО «Клиника УЗИ 4Д», в лице Генерального директора Ликова Г.Н., действующего на основании Устава, имеющее лицензию на осуществление медицинской деятельности, регистрационный номер № ЛО-26-01-004106 от 11.07.17, выданную комитетом Ставропольского края по пищевой перерабатывающей промышленности, торговле и лицензированию., именуемое в дальнейшем «ИСПОЛНИТЕЛЬ», с одной стороны, и Пациент ____________________________, __.__.____ года рождения; проживающий (ая) по адресу: ________________ паспорт №___________ выданный ______________, именуемый в дальнейшем «ЗАКАЗЧИК», с другой стороны, совместно по тексту настоящего Договора именуемые в дальнейшем «СТОРОНЫ», заключили настоящий Договор о нижеследующем:
-
ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА:
- «Исполнитель» обязуется оказать услуги согласно Заявке "Заказчика" в соответствии с прейскурантом на момент вступления настоящего договора в силу и до момента достижения желаемого результата, оговоренного сторонами.
- «Заказчик» обязуется оплатить оказываемые медицинские услуги в соответствии с актом выполненных работ (приложение 3) в полном размере и порядке, установленным настоящим Договором.
- Результатом оказания платных медицинских услуг является запись в амбулаторной карте Потребителя (Заказчика), медицинская справка или медицинское заключение, копии медицинских документов или выписки из медицинских документов, отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг, копия данных документов выдаётся Потребителю (Заказчику) на руки.
-
УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ:
- Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является Информированное добровольное согласие «Заказчика» (приложение 1) .
- « Исполнитель» приступает к оказанию услуг после подписания настоящего Договора и получения оплаты.
- «Исполнитель» подтверждает «Заказчику» гарантии конфиденциальности передаваемых им сведений, составляющих врачебную тайну.
- Медицинские услуги оказываются в амбулаторных условиях.
- «Исполнитель» приступает к оказанию услуги после получения оплаты. В случае задержки «Заказчиком» оплаты услуг, срок выполнения услуги, установленный п.1.1 настоящего Договора, продлевается на период задержки оплаты услуги.
- Решение о целесообразности применения той или иной формы медицинского вмешательства принимается лечащим врачом с учетом клинического состояния пациента и с его информированного согласия.
-
ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТООРОН:
- «Заказчик» имеет права пациента, предусмотренные Федеральным Законом от 21.11.11. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» и права потребителя в соответствии с Законом о защите прав потребителей № 2300-1 от 7.02.92.
- «Заказчик» вправе требовать оказание услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии и сертификата, о расчете стоимости оказанной услуги, получать от «Исполнителя» медицинские документы установленного образца.
- «Заказчик» вправе отказаться от исполнения настоящего Договора при условии оплаты «Исполнителю» фактически понесенных им расходов при оказании медицинской услуги. При этом он обязан оформить свой отказ в письменном виде.
- Отказ в одностороннем порядке «Исполнителя» от оказания услуг не допускается.
- «Заказчик» обязан оплатить оказанные ему медицинские услуги в срок и в порядке, которые указаны в настоящем Договоре.
- «Заказчик» обязан выполнить требования, обеспечивающие качественное оказание медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.
- «Заказчик» обязан сообщить достоверные сведения о жалобах, истории заболевания, о перенесенных и имеющихся в настоящее время инфекционных заболеваниях, о наличии аллергических реакций на лекарственные препараты.
- «Заказчик» обязан строго выполнять все предписания врача и принимать только лекарственные препараты указанные в рекомендациях, либо проинформировать врача о приеме медикаментов по поводу сопутствующей патологии с целью коррекции назначений.
-
«Заказчик» во время прохождения терапии обязуется :
- не нарушать режим лечения;
- не употреблять алкоголь, наркотические, токсические и психотропные препараты;
- не прерывать курс терапии без консультации с врачом.
- «Заказчик» обязан соблюдать правила внутреннего трудового распорядка, установленные в ООО «Клиника УЗИ 4Д».
- «Исполнитель» обязан обеспечивать соответствие медицинской услуги требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, реабилитации, разрешенным На территории Российской Федерации.
- «Исполнитель» обязан обеспечивать соответствие медицинской услуги имеющимся стандартам, утвержденным в установленном порядке, а также нормативными правовыми актами, действующими в системе здравоохранения, протоколами ведения больных.
- «Исполнитель» обязан обеспечить «Заказчика» бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении «Исполнителя», режиме работы, правилах внутреннего распорядка во время пребывания на амбулаторном лечении, перечне медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, сведения о квалификации и сертификации специалистов.
- «Исполнитель» обязан выдать «Заказчику» копию бланка, подтверждающего прием наличных денег.
- В случае опоздания или неявки «Заказчика» в назначенное время на прием, либо обследование «Исполнитель» вправе сделать перенос времени приема, либо обследования по своему усмотрению.
- «Исполнитель» вправе в случае возникновения соответствующих показаний, в экстренном или плановом порядке перевести «Заказчика», с его согласия, в специализированное медицинское учреждение. Если состояние здоровья «Заказчика» оказывается угрожающим жизни, или может быть опасно для окружающих, его согласия на перевод в специализированные медицинские учреждения не требуется.
-
ПОРЯДОК РАСЧЕТА И ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
- Стоимость оказываемых медицинских услуг определяется в соответствии с прейскурантом, утвержденным «Исполнителем».
- «Исполнитель» оформляет счет за оказание медицинских услуг и предоставляет его «Заказчику».
- Оплата за оказанные медицинские услуги производится «Заказчиком» путем наличного расчета.
- В случае, когда невозможность оказания услуги возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, «Заказчик» возмещает «Исполнителю» фактически понесенные им расходы.
- По согласованию сторон сумма оплаты может вноситься дробно, пропорционально длительности лечения.
-
ОТВЕТСТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
- «Исполнитель» несет ответственность перед «Заказчиком» за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случаях причинения вреда здоровью и жизни «Заказчика», в соответствии с действующим законодательством РФ.
-
В случае обнаружения недостатков в оказанной услуге «Заказчик» вправе по своему выбору потребовать:
- безвозмездного устранения недостатков оказанной медицинской услуги
- — безвозмездного повторного оказания услуги
- Меры по устранению недостатка оказанной услуги должны быть приняты «Исполнителем» не позднее 10 дней со дня предъявления требований «Заказчиком».
- «Исполнитель» освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинской услуги в случае, если докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения «Заказчиком» установленных правил (нарушения рекомендаций врача во время и после лечения).
- Вред, возникший вследствие умысла «Заказчика», в частности при умышленном невыполнении требований, обеспечивающих качественное предоставление медицинской услуги, освобождает «Исполнителя» от ответственности.
-
ПОРЯДОК РЕГУЛИРОВАНИЯ И РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
- Споры, возникшие между Сторонами, разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
- Защита прав потребителей осуществляется судом в соответствии со ст. 17 Закона РФ от 07.02.92. № 2300-1 «О защите прав потребителей».
- Защита прав пациента осуществляется в соответствие Федеральным Законом от 21.11.11. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ».
- 1. Потребитель (Заказчик) дает согласие Исполнителю на обработку своих персональных данных Приложение № 2.
2. Цель обработкиперсональных данных – оказание медицинских услуг, соблюдение требований действующего законодательства РФ. Срок обработки данных равен сроку осуществления Исполнителем медицинской деятельности.
-
ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГЕ.
- Исполнитель имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности № ЛО-26-004106 от 11.07.2017г., срок действия бессрочно, выданную комитетом Ставропольского края по пищевой перерабатывающей промышленности, торговле и лицензированию.
- Адрес лицензирующего органа: 355029, Ставропольский край, г. Ставрополь, ул. Ленина, 415Д, тел. 56-65-78)
- Заказчик настоящим договором подтверждает, что Исполнителю разъяснено право на получение соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы.
- В случае отсутствия по уважительной причине врача, указанного в п.1.2. договора Исполнитель назначает другого специалиста для оказания услуги.
- В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни пациента такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
-
СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
- Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания и действует до момента окончания оказания медицинской услуги.
-
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
- Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для «Исполнителя» и «Заказчика».
- Факсимиле для целей данного договора является тождественным собственноручной подписи уполномоченного лица (п.2 ст.160 ГК РФ).
- Использование печати с оттиском «Для документов» в данном договоре имеет законную юридическую силу.
- Любые изменения и дополнения к настоящему Договору должны быть составлены в письменной форме и подписаны сторонами, либо их законными представителями.
- Любые изменения и дополнения к настоящему Договору должны быть составлены в письменной форме и подписаны сторонами, либо их законными представителями.
- АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
|
«ИСПОЛНИТЕЛЬ» |
«ЗАКАЗЧИК» |
|
ООО «Клиника УЗИ 4Д» Генеральный директор
_________________________ |
__________________________ _________________ |
Приложение №1
к Договору №______ от «___»_______________20___г.
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств
включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, _______________________________________, дата рождения __.__._____, зарегистрированный по адресу: ___________, ________________________, выдан ________________
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Клинике УЗИ 4Д
Медицинским работником: ___________________________________________________ , в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
|
___________________________________________________ _________________________ |
_______________________________ _________________________ |
Приложение №2
к Договору №______ от «___»_______________20___г.
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ № ____________
Я, _____________________________________________, проживающий по адресу: ___________________________, паспорт ________________________________, выдан _________________________________________________
В соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ от 27.07.06 «О персональных данных» № 152-ФЗ подтверждаю своё согласие на обработку ООО «Клиника УЗИ 4Д» (далее-Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождение, адрес места жительства, контактный телефон, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью – в медико-профилактических целях, в целях установления диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие медицинскую тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в базу данных, включение в отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной __.__.____, действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
|
Контактный телефон _______________________ |
Подпись субъекта персональных данных ________________________ |
Приложение №3
к Договору №______ от «___»_______________20___г.
АКТ ВЫПОЛНЕНЫХ РАБОТ № _______________от « _____________ »
Мы, нижеподписавшиеся,
Пациент (Заказчик) ___________________________________
Исполнитель: ООО «Клиника УЗИ 4Д», действующее на основании Устава, в лице Генерального директора Ликова Георгия Николаевича,
составили настоящий акт о том, что Исполнитель полностью выполнил услуги по договору и стороны претензий не имеют.
|
№ |
Наименование |
цена |
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего к оплате:___________________________________
|
«ИСПОЛНИТЕЛЬ» |
«ЗАКАЗЧИК» |
|
ООО «Клиника УЗИ 4Д»
_________________________ |
_______________________________ |
Приложение №4
к Договору №______ от «___»_______________20___г.
СМЕТА
на предоставление платных медицинских услуг
к договору на оказание платных медицинских услуг № _________________ от ___________________
Исполнитель: «Клиника УЗИ 4Д»
Пациент (Заказчик): _________________________________________________
|
№ |
Наименование |
Цена |
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: ___________________ рублей
|
«ИСПОЛНИТЕЛЬ» |
«ЗАКАЗЧИК» |
|
ООО «Клиника УЗИ 4Д»
_________________________ |
_______________________________ |